spot_imgspot_img
19.5 C
İstanbul
Salı, 14 Ekim 2025

Diyarbakır’daki uçak kazasının ardından

Seçtiklerimiz

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç (Havacılık Tıbbı Derneği Başkanı )Diyarbakır’daki uçak kazasını değerlendirdi ve çok önemli açıklamalarda bulundu;

 

8 Ocak 2003 günü Diyarbakır’da düşerek 75 kişinin ölümüne neden olan THY uçağı kazası merkez alınarak, son 2-3 haftadır medyada konuya çeşitli yönlerden yaklaşan tartışmaları izlemektesiniz.

 

Pilotu ve THY’yi temize çıkarmaya veya tersine karalamaya çalışan, bütün suçu sise veya ILS cihazı bulunmayışına, ya da uçakta cep telefonu kullanımına bağlayan yorum ve yazılarla hepimiz bir bilgi kirlenmesinin hedefi olduk. Toz duman arasından gerçeği görmek oldukça zor. Kara kutu çözümlenmediği için tartışmayı ertelemekten yana olanlar da var. Bu süreçte konunun güncelliğini kaybederek olayın unutulmasından ve bazı zafiyet unsurlarına gene el atılmayacağından endişe ediyoruz. Biz Havacılık Tıbbı Derneği olarak, kazalarda insan faktörünün teknik konulardan çok daha önemli olduğuna ve bu yönde yeterli çalışma yapılmadığına inanıyoruz. Bunu gazete röportajlarında ve TV programlarında açıklamaya çalıştık.

Önce katı gerçek : Havacılıkta “uçak kendiliğinden düşmez, onu bir düşüren vardır ve bu da genellikle pilottur.” Sis, ILS cihazı olmayışı gibi unsurlar bu kazanın tali nedenleridir; her uçuşta benzeri olumsuz durumlarla karşılaşılabilir ve iyi eğitilmiş bir pilot bu durumda kazadan başka yapabilecek bir şeyler bulur (meydan turu ile zaman kazanmak, inişin iptali, vs.) Kazada teknik nedenlere ağırlık verilmesine karşın, havacılık tıbbı açısından yaklaşıldığında şu olasılıklar kazayı açıklamakta daha önemli gibi görünmektedir :

a. Bu kazanın oluşumunun sis içinde başlaması ve Ulaştırma Bakanı tarafından, “pilotun pozisyonu hakkında tam olarak bilgi sahibi olmadığı” yorumu yapılmış oluşu, kazanın havacılık terminolojisinde durum muhakemesi kaybı (loss of situational awareness-LSA) denilen bir problemle ilgili olabileceği kanaati uyandırmıştır. Pilot sis içinde görüş referansı olmadan uçmakta, belki de sis arasından yeri görebileceği bir boşluk aramakta iken gereğinden fazla alçalmış, iniş takımı lambalarının sisteki yansıması görüşü daha da bozmuş, hatta yalancı bir tırmanış hissi vermiş de olabilir. Bu süreçte kule ve uçuş ekibi ile iletişimini sürdürmeye çalışan, çok kısa bir zaman diliminde karar vermek zorunda kalan pilot durum muhakemesini yitirmiş, uçağa yanlış kumanda vermiş olabilir… (Olay kaide dönüşünün hemen çıkışında olsaydı coriolis illüzyon da düşünülebilirdi.)

b. Olaya dışarıdan bakan, konuya yabancı bir göz bile, pilotun bu koşullarda inişi iptal etmesi gerektiğini düşünebilir. Pilot neden şansını fazla zorlamış, riske girmiştir ? Burada uçuş psikolojisi unsurları düşünülmelidir. Örneğin alışkanlık tuzağı : Aynı meydana daha önce (görerek) defalarca inebilmiş bir pilot için, bazen kuralları biraz zorlayarak veya risk alarak zor bir inişi başarıyla tamamlamak kendisine ve çevresindekilere karşı bilinçdışı mekanizmalarla bir hoşnutluk duygusu verebilir. Bu tatminin ötesinde, pilot bu işi gerçekten başarabileceğine de inanır.

c. Belki kazadan 5 dakika önce yolculara bir anket uygulansaydı, böylesine sisli bir havada pilotun koşulları biraz zorlayarak inişi denemesi yönünde istek belirtecek kişiler belki de %70-80’lerde olacaktı. Tersine, pilotun inişi iptal edip İstanbul’a dönme kararı aldığı yolculara iletilseydi, gene %70-80 gibi bir memnuniyetsizlik tepkisi gelecekti. Çünkü çoğu insanın içinde “kendisine bir şey olmayacağı, hatta ölmeyeceği” gibi bir incinmezlik düşüncesi (invulnerability) vardır. Ayrıca iyi bir pilotun böyle zor zamanlarda ustalığını göstererek zoru yeneceğine dair bir inanç vardır.

d. Burada eve dönüş sendromu olarak bilinen bir gizli etkenden de söz edilebilir. Yolcu ve mürettebatın 5 dakika sonra “hayırlısıyla” bitecek bir uçuş sonrası için planladıkları bir çok iş vardır (çocuğunun yaş günü, eşinin hastalığı, özlemler, ticari işler, vs.). İnişin iptali yüzünden geri dönmek, programların altüst olması, yeniden yolculuk sıkıntılarına girmek vs. bir hayal kırıklığı yaratır. Pilot bu manevi baskıyı daima sırtında hisseden kişidir ve onu risk almaya zorlayan görünmez nedenlerinden birisi de bu olabilir. Özgüveni yüksek ve kararlı bir pilot bunlara karşı koyabilmelidir.

Uçaklar sofistike elektronik-mekanik sistemleriyle mükemmellik sınırına ulaşmıştır. Ama sistemin en zayıf halkası insandır. Bütün araştırmalar ve kaynaklar tüm kazaların % 70-80’inin insan faktörüne bağlı olduğunu göstermektedir. Bu oranın yarısı (% 52) ise karar verme hataları ile ilgilidir.

Havacılıkta hatalı karar vermenin alt unsurları :
* fizyolojik duyu yanılgıları (illüzyonlar) nedeniyle pozisyon algısının bozulması (disoryantasyon, vertigo),
* durum muhakemesi kaybı (LSA)
* psikolojik bozukluklar (aşırı güven, riske girme, maço tutumlar, kurallara uymama, yanlış alışkanlıklar, inisiyatif eksikliği, vs.)
* iletişim sorunları (CRM),
* dikkatsizlik, fiksasyon, idari ve lider hataları,

Şüphesiz hiçbir pilot kendi yaşamına da mal olan bir yanlış kararı bilerek-isteyerek vermez. İçkulak denge organının (vestibül) veya gözün bazı uçuş hareketleri yüzünden yanlış mesajlar üretmesi (illüzyonlar) pilotların zaman zaman karşılaştıkları ve önlemlerini bildikleri konulardır, ama bu hissi yaşarken onu yok saymak da çok zordur. Çaresi eğitimdir.

Ulaştırma ve Sağlık Bakanlıkları, THY, TALPA ve Üniversite Tıp Fakültelerinin Sorumlulukları ve Beklentiler

Uçuş kazalarını sıfırlamak belki ütopyadır ama bilimsel yaklaşımlar ve eğitim ile bu hedefe yaklaşılabilir. Havacılık Tıbbı bakış açısıyla bizler sivil havacılıkta çeşitli oranlarda sorumlulukları olan kişilere bazı uyarı ve öneriler sunmak durumundayız. Aslında bütün uyarı ve önerilerimizin özeti, daha çok bilim, daha çok eğitim, daha çok kontrol’dur.

a. Ülkemizin de kurallarına uymakla yükümlü olduğu Uluslararası Sivil Havacılık Birliğinin (ICAO- International Civil Aviation Organization) 1985 tarihli pilot lisansı yönergesi de, Avrupa Birleşik Havacılık Otoritesinin (JAA)1997 tarihli yönergesi de, pilotaj muayenelerinin en az 60+120 saatlik bir havacılık tıbbı kursundan geçmiş doktorlar (authorised medical examiner) tarafından yapılmasını gerektiren maddeler içermektedir. Ancak 3 yıldır en yüksek düzey yetkililere defalarca ilettiğimiz bu yanlışlık bugüne kadar düzeltilmemiştir. Ulaştırma Bakanlığı Sivil Havacılık Gn.Md. bütün pilotaj raporlarının onay makamıdır, ama burada da bir tane bile uçuş doktoru yoktur.

b. Halihazır uygulamada pilotaj muayeneleri Ulaştırma Bakanlığının yetkilendirdiği 24 Tıp Fakültesi hastanesi, 6 Devlet ve 3 Özel (toplam 33) hastanede yapılmaktadır. Tıbbi yeterliliklerinden şüphe etmeye hakkımız olmayan bu hastanelerdeki pilotaj muayeneleri, maalesef havacılık tıbbı eğitimi olmayan doktorların sorumluluğuna bırakılmıştır. Kazada ölen kaptan pilot Alaattin Yunak’ın son muayenesi de Cerrahpaşa Tıp Fak’de profesör titri olan, ama konu üzerinde eğitimi olmayan hekimlerce yapılmış, üstelik belki de en önemli muayene (psikiyatri) bir nöroloji uzmanı tarafından yapılmıştır. Ulaştırma Bakanlığı Abant İzzet Baysal üniversitesine de, Aydın Adnan Menderes üniversitesine de, Adana Numune, Erzurum Numune ve İstinye Devlet Hastanelerine de pilot muayene yetkileri vermiş, ama bu yetkilerin içini dolduracak eğitim ve yeterliliği aramamıştır.

c. Uçuş muayenelerinin uçuş doktoru veya eşdeğerleri (aeromedical examiner) tarafından değil de, bu konuda hiçbir eğitimi olmayan hekimlere yaptırılmasının gerekçesi bu nitelikte eleman bulunamadığı olamaz, çünkü uçuş doktoru sertifikasına sahip çoğu TSK’dan emekli olmuş en az 100-200 serbest uzman hekim vardır, bunlardan yararlanılabilir veya istenseydi bugüne kadar daha fazlası da çeşitli kaynaklardan (yurtdışı eğitimlerle) yetiştirilebilirdi.

d. Üniversitelerimizin Tıp Fakülteleri bilimsel sorumluluk hissederek havacılık tıbbı bilim dalları kurabilirlerdi. 1983 yılında tıpta uzmanlık tüzüğüne konulmuş olan bu bilim dalı sadece GATA’da vardır ve 1986 yılından beri yetiştirilmiş bulunan 7 hava ve uzay hekimliği uzmanı TSK hizmetinde bulunmaktadır. Halbuki üniversitelerimiz bu sahaya adım atmış olsalar, bilimsel rekabet içinde seviye yükselecek, çeşitlilik artmış olacaktı.

e. En çok sayıda pilot ve uçuş ekibi bulunduran, en çok uçağı olan THY’nin inisiyatif almaması da bir hatadır. Kendi uçak simulatörleri ve teknik eğitim cihazlarını kurduğu gibi, uçuş tıbbına da daha çok önem verebilir, daha çok uçuş doktoru istihdam edebilir, JAR’da sözü edilen Aeromedical Center’in nüvesini kurabilirdi. Hiç olmazsa burada bir zafiyet olduğunu fark ederek, kendi sistemi oluşuncaya kadar (eskiden olduğu gibi) Hava K.ile protokol yaparak bu şemsiye altında bulunabilirdi. (THK bu işi böyle çözmüştür. ABD’de FAA ve bazı anlaşmalı askeri aeromedical center’ler sivil pilotlara ihtiyaçları olan vertigo ve hipoksi gibi fizyolojik eğitimleri vermektedir.)

f. Askeri havacılıktaki agresif tabiatlı uçuşları sivil uçuşlarla benzeştirerek sonuç çıkarmak çok isabetli değilse de, kavramlar, riskler, usuller vs. büyük benzerlikler gösterir. Bu nedenle Hava Kuvvetlerinin bazı uygulamalarını örnek vermek yerinde olacaktır. Örneğin Hava K’de pilot seçiminde çok titiz davranılır, psiko-motor testler uygulanır, uçuş eğitiminde başarısızlıklar affedilmez, sağlık kontrollerinde adaylar çok küçük rahatsızlıklar yüzünden elenir. Muayeneler sonrası 3-5 yıl aralarla akademik ve uygulamalı fizyolojik eğitimler verilir. Her yıl birçok pilot uçuştan ayırılır. Bu katı tutum acımasızlık değil, titizliktir.

g. Sivil havacılıktaki tıbbi zafiyet unsurlarından birisi de gerek pilot ve diğer uçuş ekibinin ve gerekse yolcu sağlığını ilgilendiren bilimsel yaklaşımların yetersizliğidir. Ulaştırma Bakanlığında da, ticari sivil havacılığın prototipi olan THY’de de bir sağlık otoritesi yoktur. Hazırlanan Sivil Havacılık Kurumu yasasında havacılık tıbbı ile ilgili bir tek cümle bile yer almamıştır. Sivil havacılığın tıbbi sorunlarıyla ilgili sürdürülmekte olan araştırmalar, cevabı aranan tıbbi sorular yoktur. Bilimsel tıbbi dergilere abone olunmamış, güncel havacılık tıbbı kitapları alınmamış, dünyadaki bilimsel toplantılara temsilci gönderilmemiştir. Böyle bir ihtiyaç, pilotlar derneği (TALPA) tarafından da duyulmamaktadır. Buna karşılık Karayolu Trafik Yasasında bile sürücü hatalarını önleme ve cezalandırmada psikiyatrist muayenesi, psiko-motor teste girme gibi katı uygulamalar vardır.

h. Bu eksiklikler karşısında bardağın dolu kısmı olarak ifade edilebilecek iki önemli gelişme olmuştur. İlki, Ulaştırma Bakanlığı’nın uçuş doktoru ihtiyacını karşılamak için Hava K.K. ile anlaşma yapmasıdır. 17 Şubat 2003 günü Eskişehir Hava Hastanesinde başlayacak bu kurs ile şimdilik 30 sivil hekim uçuş doktoru kursuna katılacaktır. İkincisi, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğünün, son uçak kazasının sebep unsurlarını her yönüyle incelemek üzere bir komisyon kurması ve Derneğimizi de burada görev almaya davet etmiş olmasıdır.

Konuyla ilgili görüş ve önerilerinizi derneğimize bildirmenizi arz eder, saygılar sunarım.

Doç. Dr. Muzaffer Çetingüç
Havacılık Tıbbı Derneği Başkanı

İlgili Makaleler

- AJET -spot_imgspot_img

Son Dakika