25 Şubat 2009 günü düşen THY’nin Boeing 737 Tekirdağ uçağının düşüş nedeni üzerine Hollanda Güvenlik Kurumu’nun 4 Mart günü açıkladığı ön raporda, uçağın altimetre arızası ve pilotların hataları üzerinde durulduğu, raporda pilota hatası kapsamında belirtilen başlıkların “Durum muhakemesi kaybı (LSA)” ve “Uçuş Ekibi (veya Kokpit) Kaynakları Yönetimi (CRM)” kapsamında olduğu belirtiliyor.
Durum muhakemesi kaybı nedir?
Durum muhakemesi kaybı (LSA) pilotun uçağın durumunu, bilgi akışını ve çevreyi doğru algılayamaması, zamanın ve olayların tam farkında olamaması şeklinde ifade ediliyor. Durum muhakemesi kaybına yol açan faktörler ise dalgınlık, dikkatsizlik, bir noktaya fiske olma, görev doygunluğu (işbâ), yanlış bilgiler, alışkanlıklar, önyargılar, negatif transfer ve zaman algısının bozulması şeklinde ifade ediliyor. Bunlar pilotun doğru karar ve doğru kumanda vermesini güçleştirirken, göz göre göre yanlış yapılmasını beraberinde getiriyor. LSA’nın, coğrafi duruma, irtifaya, uçak performansına, pilotun kendi durumuna olan farkındalığını kaybetmesi gibi alt grupları da söz konusu.
Uçuş Ekibi (veya Kokpit) Kaynakları Yönetimi nedir?
Uçuş Ekibi (veya Kokpit) Kaynakları Yönetimi (CRM) durumu ise pilotun uçuş ekibinden, yer merkezlerinden, göstergelerden, kendi çevresel gözlemlerinden gelen bilgileri, manuel, kural, şirket direktifi ve yönerge gereklerini göz önünde tutarak koordinasyonu sağlaması, güvenli bir uçuş için doğru kararlar vermesi, ekibi, uçağı ve uçuşu doğru yönetebilmesi şeklinde tanımlanıyor. Bunların yapılamadığı hallerde CRM zafiyetinin söz etmek mümkün.
Pilotaj hatası kavramı yetersiz
Uzmanlar havacılıkta pilotaj hatası kavramının, hatanın nerede olduğunu ve kim(ler) tarafından yapıldığını kısmen ifade ettiğini ama neden ve nasıl yapıldığını, ayrıca dolaylı katkıda bulunan unsurları açıklamadığını vurguluyorlar. Tümüyle pilotun hatasına veya yetersizliğine bağlı kazalar olmakla birlikte, kazaların çoğunun mültifaktoriyel olabileceği üzerinde duruluyor. Yani pilotu bir hatalar zincirinin içine sokan ve canını kaybetmesine kadar götüren süreçte etkili olan çok sayıda faktörün değerlendirilmesi gerekiyor. Uçağın teknik ve bakım unsurlarını, pilotun eğitim, yorgunluk, iş yükü ve diğer streslerini hesaba katmadan yapılacak bir yorumun eksik olabileceği belirtiliyor.
Pilotlar uçuş güvenliğinden yoksun
23 Ocak 2008 günü İstanbul WOW Otelde yapılan “Sıfır Kaza Kırım İçin Aktörler Göreve” başlıklı panelde sunulan anket çalışması yukarıda vurgulanan başlıkların pilotlar arasında çok yoğun olarak yaşandığını gösteriyor.
Bir yıl önce, aktif görevde olan 180 pilota yapılan bir ankette uçuş güvenliğini olumsuz etkileyen unsurların sıralandı. Pilotların yorgunluk, yönetim hataları, stres, CRM vs. unsurları uçuş güvenliği riski olarak gördüklerine dair sonuçlar ortaya çıktı. Kazalarda insan faktörü konusunda seminerler verilmesinin yararına inanıyor musunuz? sorusuna pilotların %68,6’sı “Evet, yararlı olur”; % 27,8’i “Yöneticilere anlatılmalı” cevabı verdiler. Hattâ bazıları alta not düşerek, “yöneticilere bıktırıncaya kadar anlatılmalı” ifadelerini kullandılar. Pilotlar ankette eğitici seminerlerin sıfır düzeyinde olduğunu veya yasak savar gibi yapıldığını; uçuş güvenliğiyle ilgili bilgi artırımını Discovery Kanal’daki “Air accidents” programını izleyerek sağladıklarını ifade eden pilotların olduğu belirtiliyor.
Yönetimle ilgili eleştirilerde, “yöneticilerin çoğunun sektörün içinden gelmeyen, eğitimi ve vizyonu olmayan, havacılıktan pek anlamayan kişiler olduğu… konuya salt ticari yaklaşıldığı… alt yöneticilerin pozisyon kaybı endişesinde olduğu… SHGM denetlemelerinin yetersiz ve denetleme yapacak kalifiye kişi olmadığı…” gibi fikirler ileri sürüldü.
Yine pilotların söz konusu ankette “Ucuz atlatılan yüzlerce olay var…uçuş ekiplerinin özverileriyle yürüyor…” gibi ifadeleri kullandığı belirtiliyor.
Söz konusu anketin THY ve SHGM( Sivil Havacılık Genel Merkezi) tarafından ciddiye alınmadığı belirtiliyor. Uzmanların verdiği bilgiye göre THY’de 2 bin pilotu, 130 uçağı olan THY’de sadece 1 uçuş doktoru var.
